[암 산정특례] 병원비 걱정 줄여주는 중증환자 산정특례 제도와 보험과의 관계!

안녕하세요! 이지점장입니다.

 

오늘은 진료비 본인부담이 높은 암과 같은 중증 질환을 앓고 계신 환자분들이

진료비의 최대 95%까지 진료비를 감면받을 수 있는 '암 환자 산정특례 적용제도'에

대해 말씀드리고자 합니다.

 

출처 : 국민건강보험

 

중증환자 치료에 꼭 필요한 중증환자 산정특례제도! 같이 한 번 볼까요?

 

오늘은 개인적인 일이 있어 이리저리 운전을 많이 했더니 상당히 피곤한 하루임에도

우리 독자님들께 꼭 전달드리고 싶은 이야기라 늦은 시간임에도 포스팅을 합니다.

 

제 블로그를 꾸준히 보시는 분들은 아시겠지만, 제가 요즘 말하는 암 같은 질환들은

이제는 사망의 문제가 아닌 '만성질환' 같은 질병이다라고 말씀드린 적이 있습니다.

 

또한 대한민국은 세계에서도 인정하는 높은 수준의 의료서비스를 제공하는

대표적인 나라이기도합니다. 해외에서도 수술을 위해 한국을 방문할 정도니까요!

 

하지만 지난 포스팅에 말씀드린 것처럼, 암은 '암세포'와의 싸움이 아닌

'돈'과의 싸움임을 말씀드렸습니다. 다양한 의료서비스를 받기 위해서 소요되는

경제적인 비용은 건강과는 또 다른 문제입니다.

 

출처 : 뉴시스

 

암 환자와 중증 질환자를 대상으로 한 설문조사에서 치료에 있어서

가장 힘들게 하는 요인이 '경제적 문제'라는 부분은 그냥 지나치기 어렵습니다.

 

일정 부분 자부담이 발생하지만, 다양한 의료서비스를 받는데 

소요되는 상당 부분의 비용을 건강보험과 산정특례 제도를 활용해

해결할 수 있다는 점! 알고 계신가요? 

 

이를 통해 암과 같은 중증 질환을 앓고 있는 환자와 가족에게는 큰 힘이 됩니다.

지난해 기준으로 산정특례 대상으로 등록된 환자가 약 12만 8,000명이었습니다.

 

 

 

먼저 '암 중증질환 산정특례 제도'의 정의에 대해 말씀드리겠습니다.

 

정부는 2005년 산정특례 제도를 시행하면서 중증 질환을 앓고 있는 환자와 가족에게

보다 나은 미래를 꿈꿀 수 있도록 많은 지원을 하고 있습니다.

 

우리나라의 의료보험 체계가 잘 되어 있다는 것은 독자님들께서 잘 알고 계실 텐데,

위에서 말씀드린 산정특례 제도의 정확한 명칭은 '본인일부부담금 산정특례'로

중증 질환자에 대해 환자가 부담하는 진료비를 경감해 주는 제도입니다.

 

대상이 되는 중증질환으로는 암, 중증 화상, 심장이나 뇌혈관 질환, 희귀 및 난치성

질환은 물론이고 중증 외상 및 중증 치매도 포함됩니다.

 

출처 : 연합뉴스

 

산정특례는 병원에서 검사를 통해 대상 질환으로 판정을 받은 이후 소정의 양식에 따라

별도의 등록 창구나 건강보험공단 지사 등을 통해 신청이 가능합니다.

 

실제로 서울의 몇몇 상급병원에서 진료를 받으시는 경우에 병원에서

먼저 등록을 해주는 경우들이 있으니 참고해 주세요!

 

대상자로 선정된 중증 질환자는 해당 질환으로 인한 입원, 검사 외에도

기타 외래진료를 할 때 질환에 따라 병원비의 90~100%를 지원받게 됩니다.

즉 환자가 0~10%의 비용만 자부담을 하면 되는 것입니다. 

 

 

이어서 산정특례제도의 적용기간과 적용범위에 대해 말씀드리겠습니다.

 

산정특례제도의 지원기간은 최대 5년이며 암 환자와 중증 치매환자, 희귀 및 중증

난치성 질환자는 최대 기간 동안 지원받을 수 있는데, 만약 지원 기간 내 완치가 되지

않거나, 재발을 하는 경우 지원기한을 연장할 수 있습니다.

 

재발이 확인되는 경우 외에도 암 조직의 제거와 소멸을 목적으로 한 추가적인 제거술이나

방사선, 호르몬치료 등의 항암요법을 위한 연장이 가능하다는 뜻입니다.

(합병증이나 정기적인 검사를 위해 소요되는 비용은 산정특례의 대상에 포함되지 않습니다.)

 

암 중증환자 산정특례 제도에 적용되는 질환의 종류에는 먼저,

'악성신생물' 즉 암에 해당되는 질병분류번호 C00~C97, '뇌양성신생물'에 해당하는 D32~33

'상피내암'에 해당되는 D00~D09, 경계성 종양에 해당되는 D37~48입니다.

 

더욱 자세한 내용이 궁금하신 독자님들께서는, 아래 링크를 참조해 주세요!

(산정특례에 해당하는 암, 뇌, 심혈관 질환 같은 중증질환의 상병명 수술명 등이 있습니다.)

본인일부부담금 산정특례 제도 < 의료비지원 < 보험급여 < 국민건강보험 < 정책센터 | 국민건강보

 

여기서 독자님들이 한 가지 주의할 점은 암 중증환자 산정특례의 대상이 되었다고 해서 

반드시 악성종양에만 해당되는 것이 아니기 때문에 일반적인 보험회사에서 가입한

암 진단비 등의 지급 보상과는 별개의 기준임을 인지하셔야 합니다.

 

출처 : 뉴스1

 

또한 산정특례와 관련해 꼭 기억해주셔야 할 부분이 '건보재정의 악화'에 따른 문제입니다.

 

본인부담률의 경감은 암 환자같이 중증환자들에게 큰 혜택으로 이어지니,

어떤 사람들은 "그럼 나라에서 지원받으면 되지?", "보험은 왜 가입하는 거지?"

라는 궁금증을 가질 수도 있을 것 같습니다.

 

그러나 현실적으로 보면, 건보재정의 악화로 인해 신약이 개발되더라도

이에 대한 부분은 급여대상에서 제외되기 때문에 신의료기술에 관련된 부분에서는

접근성이 떨어질 수 있습니다. 이 부분이 보험의 필요성을 대변해 주는 부분입니다.  

(설계사 분들은 이런 부분에 대해서도 고객에게 설명해 주시면 좋겠네요!)

 

출처 : KB손해보험

 

작년에 KB손해보험에서 중증질환의 산정특례 대상으로 등록될 경우

보험금을 지급하는 '중증질환 산정 특례 대상 보장' 특약을 출시하기도 했습니다.

 

이 특약이 방금 위에서 말했던 환자 본인이 지급해야 하는

비급여 치료비에 대한 부담을 줄일 수 있는 부분이 특징인 상품입니다.

(기존 최초진단비 지급 후 보장 소멸이 아닌 연간 1회 반복 지급)

 

이처럼 오늘은 암 중증환자 산정특례 제도에 대해서 정리했습니다.

제 포스팅을 보면서 암에 대한 이론적인 부분은 꼭 완전정복 하시기를 바라겠습니다!

 

오늘 하루도 고생 많으셨습니다.